Les dysfonctionnements sexuels dans l’infection à VIH (Le sexe entre parenthèses)

Le fait de vivre depuis des années avec le VIH, une maladie infectieuse mortellement chronique, peut mettre à rude épreuve la santé des personnes, leur carrière et vie sociale, leurs finances, leur indépendance, leur moral, leur estime de soi et leurs relations sexuelles. Plusieurs causes, souvent intriquées, peuvent être responsables de ces dysfonctionnements sexuels.

Les dysfonctionnements sexuels (DS) recouvrent les troubles de la libido, de l’érection, de l’éjaculation, de l’orgasme et les douleurs lors de l’acte sexuel. Leur fréquence dans l’infection à VIH est importante (entre 20 et 75 % selon les sources). Les troubles sexuels peuvent être engendrés par l’impact psychologique du caractère sexuellement transmissible du VIH (culpabilité, peur de contaminer), par la baisse du taux de certaines hormones, par une dépression, par les traitements. Des possibles carences en vitamines et minéraux peuvent aggraver la situation. Une cause plus générale concerne les habitudes de vie. Les fumeurs ont quatre fois plus de risques de devenir « impuissants » que les non-fumeurs. Le monoxyde de carbone (CO) a un effet vasoconstricteur important. Ce gaz spasme les artères, en rétrécit le calibre, diminuant ainsi le flux sanguin dans le pénis et la lubrification chez la femme. L’alcool carence en vitamines B, nécessaires à la sexualité et il fait chuter le taux de testostérone, l’un des moteurs de la libido. Le manque d’exercice et une « mauvaise alimentation » – trop sucrée, trop grasse, trop carnée (la viande contient de l’adrénaline, secrétée par les animaux avant leur mort) – complètent cette liste noire de la libido et de la « performance ».

Physiologie de l’érection

L’érection est un phénomène complexe faisant intervenir des mécanismes vasculo-tissulaires pelviens et péniens, sous contrôle neuropsychique (système nerveux central et périphérique) et modulés par les stéroïdes sexuels. Ces différents mécanismes interviennent en cascade.

La verge contient deux corps caverneux, constitués par des espaces sinusoïdes, ou cavernes, qui se remplissent de sang lors de l’érection, et un corps spongieux, traversé par l’urètre, qui se termine par le gland.

A l’état flaccide (mou), les cellules musculaires lisses de la paroi des artères péniennes et des cloisons des sinusoïdes sont contractées, l’apport artériel est faible et les sinusoïdes restent vides. Les veines assurent un retour veineux normal. Au cours de l’érection survient une relaxation des cellules musculaires lisses responsable d’une vasodilatation artérielle qui augmente le remplissage des sinusoïdes. L’afflux de sang artériel dans ces cavernes, en les dilatant, bloque le retour veineux, ce qui provoque le gonflement de la verge, renforce sa rigidité et son redressement.

L’augmentation de la pression intra caverneuse va comprimer les artères caverneuses jusqu’à arriver à un équilibre de maintien de l’érection. Après l’éjaculation, les cellules musculaires lisses sont contractées et la baisse du retour artériel associée à l’augmentation de retour veineux expliquent le retour à l’état de repos. La relaxation des fibres musculaires est contrôlée par les fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques grâce à des neuromédiateurs. L’acétylcholine favorise leur relaxation en stimulant les cellules endothéliales qui vont libérer du monoxyde d’azote (NO). La noradrénaline favorise leur contraction, s’opposant à l’érection, d’où l’effet négatif du stress sur l’érection car l’adrénaline est l’hormone du stress, de la peur, ce qui explique les pannes liées à l’anxiété.

Différents types d’érection

Trois types d’érection en fonction du mode de stimulation ou des circonstances de survenue sont différenciés :

les érections psychogènes sont gé-nérées par des stimuli sensoriels tactiles, auditifs, visuels, olfactifs, gustatifs ou imaginatifs ;
les érections réflexes sont générées par une stimulation des récepteurs sensitifs du gland ou de la peau du pénis ;
les érections nocturnes lors des phases de sommeil paradoxal sont d’un mécanisme mal connu. Un homme en bonne santé a, pendant la nuit, de trois à cinq érections dont la durée varie de cinq minutes à une heure. Ces érections peuvent s’accompagner d’une éjaculation.

La dysfonction érectile

Le terme dysfonction érectile (DE) a remplacé celui d’impuissance, jugé trop péjoratif et trop vague (1) en 1993. La dysfonction érectile est définie par l’incapacité d’avoir ou de maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels satisfaisants, depuis au moins trois mois. Les causes de DE sont nombreuses, mais on distingue les causes organiques et les causes psychogènes.

Les causes organiques

Causes vasculaires : l’athérome (dépôt de cholestérol dans les artères), les maladies cardiovasculaires, une insuffisance artérielle, une fuite veineuse. Les facteurs de risque sont le tabac, les dyslipidémies, l’hypertension artérielle et le diabète.
Causes endothéliales : une atteinte de l’endothélium des sinusoïdes s’oppose à leur remplissage. Le tabac nuit à la qualité de l’endothélium.
Causes neurologiques par atteinte centrale (sclérose en plaques, accident vasculaire central, traumatisme médullaire) ou par atteinte périphérique (neuropathie périphérique due au diabète, à l’alcool, aux antirétroviraux Zérit®, Videx®).
Causes hormonales : l’hypogonadisme (baisse de la testostérone), hyperprolactinémie, hyperoestrogénie, diabète, troubles de la thyroïde.
Médicaments et toxiques : les médicaments impliqués sont les antihypertenseurs, la digitaline, les psychotropes (anxiolytiques, antidépresseurs), la finastéride (pour l’hypertrophie bénigne de la prostate et la perte des cheveux), les hypocholestérolémiants, la cimétidine, les anticonvulsivants, les opiacés, les amphétamines, l’alcool, les stupéfiants.
L’insuffisance rénale et hépatique.
Anomalies de la verge (maladie de La Peyronie, les séquelles de priapisme), radiothérapies pelviennes, tumeurs.

Les causes organiques se compliquent souvent de facteurs psychologiques.

Les causes psychogenes

Elles peuvent être individuelles (anxiété pathologique, angoisse de performance, ignorance de la sexualité, syndrome dépressif, milieu d’origine répressif, reliées à l’identité de genre, phobies), relationnelles (conflit entre conjoints, attitude résignée ou agressive et culpabilisante du/de la partenaire, relation extraconjugale, syndrome du veuf, rupture), comportementales (conditionnement négatif venant d’expériences angoissantes ou d’évènements traumatisants), ou culturelles (conditions de vie rendant l’expression de la sexualité difficile). Il semble que le fait d’avoir contracté l’infection par voie sexuelle puisse conduire à des difficultés sexuelles.

Typiquement, les DE d’origine purement psychogène se caractérisent par la conservation des érections nocturnes et matinales. L’apparition d’une « angoisse de performance » peut venir d’une seule « panne » due à l’anxiété, au stress (pas d’érection ou trop fugace) et le schéma se reproduit par la peur de ne pas y arriver. La crainte de l’échec entraîne l’échec.

L’interrogatoire

Il est essentiel pour la prise en charge de la DE, car il permet souvent à lui seul de déterminer la nature psychogène de la DE. Il a pour objectif de caractériser le symptôme (trouble de la libido, de l’érection, de l’éjaculation), d’en dater l’apparition et son évolution, d’évaluer l’intensité de la DE : sévère (disparition complète des érections), modérée (alternance érections et troubles), minime (DE occasionnelle), la présence ou non d’érections nocturnes, matinales, lors de la masturbation, de chercher les facteurs de risque (tabagisme, alcool, diabète, hyperlipidémie, médicaments, antécédents neurologiques, chirurgicaux, traumatisme psychologique). L’attention doit être portée sur les symptômes de dépression (altération de l’estime de soi et de l’aptitude à gérer le quotidien, baisse du désir).

L’examen clinique complète l’entretien (recherche d’hypogonadime, pouls péniens, examen neurologique du périnée, tension artérielle…).

A l’issue de ces examens, le médecin peut savoir quels bilans prescrire et orienter le patient vers un spécialiste. Une baisse du désir sexuel oriente vers un déficit en testostérone ou un trouble anxio-dépressif, une difficulté à avoir une érection oriente vers un trouble vasculaire et l’existence d’érections matinales ou nocturnes avec une difficulté à maintenir l’érection oriente vers une origine psychogène.

Bilan et examens

Le bilan sanguin peut comprendre la glycémie, triglycérides, cholestérol, testostérone, PSA, prolactine, FSH, LH et œstrogènes. Un enregistrement des érections nocturnes à l’aide d’un rigiscan (appareil mis sur la verge qui enregistre les variations de volume et de rigidité) est fait en cas de doute. D’autres examens (en fonction des symptômes) peuvent être effectués par des spécialistes. La vascularisation est explorée par un écho-doppler pulsé pénien et/ou une cavernométrie-cavernographie, après une injection intra caverneuse d’un agent vaso-actif. La composante neurologique est mesurée par le test de réponse bulbo-caverneuse, le test de vitesse de conduction du nerf dorsal et le test de potentiel sensitif du nerf dorsal du pénis.

L’âge de ses hormones

Avec l’âge, le taux des hormones sexuelles et de DHEA baisse, alors que le taux des hormones lutéinisante (LH), folliculo-stimulante (FSH) et de la protéine de fixation des hormones sexuelles (Sex Hormone Binding Globuline, SHBG) augmentent. Selon des études américaines, la testostérone des séropositifs serait trop liée aux SHBG, d’où un taux bas de testostérone libre. La norme du taux de testostérone se situe entre 3 et 9 ng/ml et elle est fluctuante. Les kits utilisés pour tester la testostérone libre ne sont pas validés et ils sous-estiment la valeur du taux de la T libre. Donc les endocrinologues mesurent surtout la T totale. Pour ceux qui sont réellement en hypogonadisme, un traitement de testostérone est bénéfique, surtout sur la libido. Les études faites retrouvent peu de réelle carence en testostérone (entre 10 et 20 %) et ce sont en général des patients avancés dans la maladie. Plus de 90 % des patients ayant une DE auraient un taux normal de testostérone.
La baisse de la libido chez les femmes peut être due aussi à une chute du taux de testostérone et elle est traitée aux Etats-Unis par des patchs de testostérone. En France, le 1er patch vient d’être mis sur le marché, avec comme seule indication la baisse de désir chez la femme ayant subi une ablation des ovaires et de l’utérus (Intrasa®).
Le taux de sulfate de DHEA (déhydroépiandrostérone) est souvent très faible chez les séropositifs par rapport à leur âge (vu par dosage). La DHEA, qui intervient dans la synthèse des hormones, peut avoir un effet très bénéfique sur la libido et le moral (hommes et femmes).

Les antirétroviraux

De l’avis de beaucoup de patients, ces troubles sexuels pourraient être dus aux antirétroviraux. Mais les études faites à ce sujet ne retrouvent pas de conséquences pharmacologiques directes sur la sexualité. Il est globalement admis par les médecins que l’impact des traitements dans ces dysfonctions serait plutôt lié aux effets indésirables (troubles digestifs, lipodystrophie, diabète, hyperlipidémie, neuropathie) et au stress que représente la prise de médicaments (rappel quotidien de la séropositivité). Des études (2) ont montré que les troubles ne différaient pas quel que soit le traitement en cours, mais que les troubles sont plus importants chez les personnes traitées. Une étude (3) sur 65 patients (âge médian de 39 ans) montrait que 26 % avaient une DE, 12 % un hypogonadisme et 36 % une dépression. L’analyse retrouvait une corrélation entre la DE et l’âge, l’ancienneté de la contamination, les antécédents de traitement par IP, la durée du traitement, l’existence d’une lipodystrophie. A la grande époque des lipodystrophies et des switch de molécules (des IP vers la Viramune®), certains patients avaient une amélioration de la libido et de l’érection et d’autres non.

Dans l’infection à VIH, ces difficultés existaient déjà avant l’apparition des trithérapies, mais elles étaient reléguées au second plan, derrière l’évolution dramatique de l’infection à VIH en phase sida. Il était courant de penser que le corps économisait sur « le superflu » pour préserver ses fonctions vitales.

Prise en charge variée

Elle dépend des symptômes du DS, de son origine, et de la présence ou non de libido. Une DE d’origine psychogène nécessite une prise en charge mixte, psychologique et thérapeutique. La psychothérapie peut aider à mieux gérer les réactions émotives, désamorcer l’angoisse de performance.

1) Les traitements oraux sont en général choisis en première intention.

Les inhibiteurs de phosphodiestérase 5 des corps caverneux agissent en potentialisant l’action du monoxyde d’azote (NO). Ils ne sont efficaces que sur les DE sans perte de libido et nécessitent une stimulation sexuelle. Un bilan cardiaque doit être effectué, pour éliminer les contre-indications (maladie cardiovasculaire sévère, prise de dérivés nitrés (risque d’arrêt cardiaque) et rétinite pigmentaire). L’inhalation parallèle de poppers ou nitrite d’amyle est interdite car c’est un dérivé nitré.
Le Viagra® (sildénafil) doit être pris une heure avant le rapport sexuel. Son taux d’efficacité serait de 70 %. Les effets indésirables sont des céphalées, vertiges, rougeur faciale, troubles de la perception des couleurs, nez bouché, maux d’estomac. Il existe 3 dosages (25, 50, 100 mg). La posologie recommandée au départ est de 50 mg, puis elle est ajustée en fonction des résultats et de la tolérance. Pour les patients prenant du Norvir® en booster ou du Kaletra®, il est recommandé de débuter par une dose de 25 mg, car le Norvir® augmente le taux de Viagra® dans le sang.
« Deux cousins » du Viagra® ont le même mode d’action (IPDE5), les mêmes contre-indications (dérivés nitrés) et la prudence pour la prescription doit être la même en présence de Norvir®, Cialis® 10 et 20 mg (tadalafil), Levitra® 5, 10 et 20 mg (vardénafil). Ils seraient d’action plus rapide que le Viagra® (20 mn). Les effets indésirables sont des céphalées, rougeurs de la face, nausées, dyspepsie, douleurs dorsales, myalgies.
L’apomorphine est un agoniste dopaminergique qui stimule les zones du cerveau responsables de l’excitation et de l’érection. Le délai d’action est de 20 mn après la prise (sublinguale). Deux médicaments existent (Uprima® et Ixense®). Les effets indésirables sont des nausées, des rhinites céphalées et des vertiges. Ils nécessitent une libido et une stimulation.
La Yohimbine est un antagoniste des récepteurs adrénergiques et a été détrônée par les nouveaux traitements.

Toutes ces molécules sont chères (dans les 10 euros le comprimé), et non remboursées. Un énorme marché parallèle fleurit sur Internet.

Un nouveau traitement utilisé par voie nasale et agissant sur le système nerveux central est en cours d’évaluation dans un essai clinique.

2) Les traitements locaux utilisent les prostaglandines, qui augmentent le flux de sang et la durée de relaxation du muscle lisse caverneux. Ils ne nécessitent pas de libido ni de stimulation.

L’intra-urétral (alprostadil, Muse®) Déposé dans l’urètre à l’aide d’un applicateur, il provoque une érection rapide (5 à 10 mn), qui dure de 30 et 60 mn. Il peut donner une douleur ou brûlure dans le pénis.
Les injections intra-caverneuses (IIC) sont très efficaces et indolores quand elles sont bien réalisées. L’injection doit être réalisée 10 mn avant le rapport. La dose d’essai initiale est de 5 µg, puis elle est ajustée par paliers de 5 µg jusqu’à 20 µg. L’érection ne doit pas durer plus d’une heure. Le risque principal est la survenue d’un priapisme, qui peut abîmer les tissus du pénis (au-delà de 4h, il faut aller aux urgences). Les IIC sont remboursées à 35 % pour les patients souffrant de paralysie, séquelles de chirurgie ou de radiothérapie, neuropathie diabétique, sclérose en plaques.

3) Les pompes à vide (vacuum) ont un principe mécanique similaire à celui des machines utilisées pour traire les vaches. L’appareil est composé d’un cylindre en plastique, branché sur une pompe. Le pénis est mis dans le cylindre d’où la pompe évacue l’air, créant un vide qui entraîne l’afflux de sang dans les corps caverneux du pénis. Un anneau est mis à la base du pénis pour empêcher le sang de repartir et le cylindre est enlevé. L’anneau doit être enlevé après 30 mn, pour éviter la formation de caillots de sang. Elles auraient un taux d’efficacité de 80 %. Les effets indésirables sont des ecchymoses et douleurs modérées en cas de pompage trop intense.

4) La chirurgie artérielle ou veineuse est effectuée si la cause est vasculaire.

5) La prothèse pénienne. Ce traitement chirurgical n’est envisagé qu’en dernier recours car les deux corps caverneux du pénis sont détruits en y insérant des tiges. La prothèse ne nuit pas à l’orgasme ni à l’éjaculation. Il existe deux types de prothèses, la prothèse semi-rigide ou souple, qui assure une érection constante et ferme mais difficile à dissimuler et la prothèse gonflable, plus discrète. La prothèse à trois éléments comprend une pompe placée à côté des testicules dans le scrotum, deux tiges creuses insérées dans les corps caverneux, un réservoir rempli de solution saline placé derrière l’os pubien. On active la pompe du scrotum pour faire circuler la solution dans les tiges qui se gonflent pour « créer » une érection. Après le rapport, la solution revient dans le réservoir.

Les vitamines du sexe

Le zinc participe à la synthèse de la testostérone. Un déficit en zinc même minime peut entraîner une baisse de la libido (homme et femme). Plusieurs études (4) ont témoigné d’un effet bénéfique du zinc sur la production de testostérone. Le zinc augmente la vigueur sexuelle. Il ne faut pas dépasser 50 mg de gluconate ou de pidolate de zinc par jour et il doit être pris à jeun. Le Zinc et la vitamine E sont les seuls à être remboursés sur ordonnance (Rubozinc® et Toco 500® ou génériques).
L’arginine est le précurseur de l’oxyde nitrique (NO), impliqué dans le flux sanguin (Arginine Veyron® : 1amp/j/15j, puis 1 amp 2 h avant les rapports).
Le Sélénium est un antioxydant. Sa carence (fréquente) entraîne souvent une DE. Il protège le cœur et est concentré dans les glandes sexuelles. La dose conseillée est de 200 µg/jour.
Le manganèse participe à la régulation du glucose, des lipides et à la production des hormones sexuelles et de l’acétylcholine.
Les vitamines B permettent la production d’histamine nécessaire à l’orgasme, participent à la sécrétion des hormones et régulent le taux de l’homocystéine qui est formée durant le cycle métabolique de la méthionine. L’homocystéine doit être transformée en cystéine avec l’aide des vitamines B. La cystéine est à l’origine d’un antioxydant, le glutathion, dont les séropositifs sont souvent carencés. Si les cycles biologiques fonctionnent mal, ils peuvent aboutir à une baisse du glutathion et à une forte augmentation d’homocystéine qui contribue à l’athérosclérose, à l’ostéoporose, à la dépression. Une étude (5) a montré une association entre un taux élevé d’homocystéine et la DE. Cet examen n’est pas remboursé. Les vitamines B6, B9, B12 aident à métaboliser ces acides aminés.
La vitamine E réduit le risque d’athérome. La vitamine C défatigue et favorise la production des hormones. La prise de vitamine E doit s’accompagner de vitamine C (1 g/j).

Du côté des simples

Le Ginseng est utilisé depuis des siècles comme stimulant de la sexualité. Il réduit le stress et donne un « coup de fouet ». Environ 1 g/jour, à jeun.
Le Muira puama, une plante amazonienne, a une action vasodilatatrice, antistress et aphrodisiaque.
Le Tribulus terrestris est employé depuis des millénaires en médecine ayurvédique et chinoise pour traiter l’infertilité et les DE. Des études sur des lapins (6) et des rats (7) montrent son effet positif sur leur sexualité.
L’huile essentielle d’Ylang-ylang (2 gouttes en massage sur les vertèbres) améliorerait les « performances » et serait aphrodisiaque.
Les épices et aromates sont considérés comme des aphrodisiaques depuis la nuit des temps (basilic, cannelle, cardamome, coriandre, cumin, noix de muscade, romarin, fenugrec, safran, sauge, sarriette (« herbe aux satyres »), piment, gingembre.

Oser sex’primer…

Il n’est pas aisé pour un patient d’aborder ce sujet. Certains n’en parlent que si le médecin pose la question. Il n’est pas facile pour le médecin de traiter les DE car il manque de formation sur la sexualité. La souffrance racontée est souvent le seul élément dont il dispose pour établir un diagnostic, conseiller un traitement ou orienter le patient selon les troubles. L’existence de troubles sexuels qu’ils soient ou non liés au VIH doit être prise en considération par les soignants et les recommandations des experts (8) l’ont souligné. Certains hôpitaux ont mis en place des consultations spécialisées. Même si la résilience, cette capacité à se nourrir des épreuves de la vie pour mieux les surmonter est « l’art de naviguer dans les torrents » (9), la vie ne doit pas devenir un long fleuve sans sexe.

Marianne L’Hénaff

(1) conférence de consensus du NIH (Institut américain de la santé),1993.

(2) Sexual dysfunction in 156 HIV-infected men receiving HAART with and without Pis. Lallemand F., et al. JAIDS 2002, nov1,31(3):322-6.

(3) Crum N., et al. CROI 2005.